様式第24号（第36条関係）
決裁					交付番号	第　　　　　　号	
					交付年月日	年　　月　　日	
					有効期間	年　　月　　日から	
　　　　　　　年　　月　　日
　右のとおり決定してよろしいか。			
		年　　月　　日まで	

国民健康保険特別療養給付申請書	
被保険者記号番号		
療養を受けていた者	住所		
	氏名		生年月日	
			年　　月　　日	
	個人番号		
傷病名		
資格を喪失した際、受けていた療養の給付を受け始めた年月日	年　　　月　　　日	
資格を喪失した際、受けていた療養の給付を受けていた保険医療機関等の名称及び所在地		
現に療養の給付を受けている保険医療機関等の名称及び所在地		
備考		
　上記のとおり特別療養の給付を申請します。

　　　　　　　　年　　月　　日

被保険者　住所　香南市　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

個人番号　　　　　　　　　　　　　

(電話　　　　　　　　　)

　　香南市長　　　　様