様式第25号（第37条関係）
第三者行為による傷病届			
被保険者記号番号		個人番号	世帯主	住所	電話(　　)	
						
被保険者氏名	
(　　歳)	世帯主との続柄			氏名		
発病又は負傷の年月日	年　　月　　日	発病又は
負傷の場所		
第三者障害の区分	交通事故・けんか・その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
事故発生当時の具体的状況及び被害の程度		
目撃者の氏名
及び住所	氏名		住所		
第三者(加害者)の
氏名及び住所	氏名		住所	電話(　　)　　　　	
第三者が勤務している事業所の名称所在地	名称		所在地	電話(　　)　　　　	
診療を受けた(受けている)病院名及び所在地	病院名		所在地		
保険診療の有無	有・無	保険診療を受けた(又は見込)期間	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日	日間	
示談の状況	成立した・成立していない
・交渉中
(　　月　　日現在)	損害賠償の額	円	内訳	医療費　　円	
					その他　　円	
第三者の加入する
自動車損害賠償責任
保険関係	加入の有無	有・無	契約保険会社名		
			保険証明書番号		
第三者の加入する
任意保険(対人)関係	加入の有無	有・無	契約保険会社名		
			証券番号		
　　　上記のとおり届出をします。
　　　　　　　　年　　月　　日
世帯主氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　（代筆者氏名　　　　　　　　世帯主との続柄　　　　）
　　　香南市長　　　　様	
　添付書類
　1　示談が成立しているときは、示談書の写し
　2　損害賠償請求権が、放棄その他の理由で消滅しているときは、そのことを証するに足る書類