様式第26号（第38条関係）
国民健康保険出産育児一時金支給申請書
年　　月　　日
（世帯主）
申請者　　住　所　香南市　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

個人番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電　話　（　　　）　　　―　　　　　　　　　　
香南市長　様

次のとおり出産育児一時金の支給を申請します。
被保険者記号・番号		資格取得
年　月　日	年　　　月　　　日	
出産した被保険者の氏名		生年月日	年　　　月　　　日	
個人番号		分　　　娩
年　月　日	年　　　月　　　日	
申請金額	円			
		請求金額	円	
	うち振込金額(差額分)
円			
振　込　先	□ 公金受取口座を利用します。
□ 振込口座を指定します。	
	金融機関コード					支店コード				種目	普通・当座	口座番号								
	銀　　行
信用金庫
信用組合
協同組合	

支店	フリガナ		
			口座名義人		
委　任　状	☆世帯主と口座名義人が異なる場合に御記入ください。	
	私は、次の者に出産育児一時金の受領に係る一切の権限を委任します。
受任者(口座名義人)　　　　　　　　　　　　　　　　　　委任者(世帯主)
住所

氏名　　　　　　　　　　　(世帯主との続柄　　　　)　　氏名	

※　処　理　欄	資格確認	他の健保等からの給付	事実確認	添付書類	受付	
		□ 有

□ 無	□ 母子健康手帳
□ 医師・助産師
□ 戸籍・住基		□ 直接支払制度の合意文書

□ 出産費用の領収明細書		
	課長	課長補佐	係長	係	合　議	決裁日	
						年　　月　　日	
	(備考)	
　(備考)　　様式の下欄には、注意事項について記載することができる。