様式第27号（第39条関係）
国民健康保険葬祭費支給申請書
年　　月　　日
（葬祭を行う者）
申　 請　 者　　住　所　香南市　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

個人番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電　話　（　　　）　　　―　　　　　　　　　　
香南市長　様

次のとおり葬祭費の支給を申請します。

被保険者
記号・番号		資格取得
年月日	年　　　月　　　日	
死亡した
被保険者の氏名		生年月日	年　　　月　　　日	
申請金額	円	死亡
年月日	年　　　月　　　日	
振 　込 　先	□ 公金受取口座を利用します。
□ 振込口座を指定します。	
	金融機関コード					支店コード				種目	普通・当座	口座番号								
	銀　　行
信用金庫
信用組合
協同組合	

支店	フリガナ		
			口座名義人		

	資格確認	他の健保等からの給付	事実確認	受付	決裁日	
※　処　　　理　　　欄		□ 有

□ 無	□ 死亡診断書
□ 埋火葬許可
□ 戸籍・住基			年　　月　　日　	
	課長	課長補佐	係長	係	合議	
						
	(備考)	
　(備考)　様式の下欄には、注意事項について記載することができる。