様式第29号（附則第３項関係）
国民健康保険傷病手当金支給申請書(世帯主記入用)

被保険者情報	被保険者
記号番号		世帯主氏名		
	(フリガナ)
氏名		生年月日		年　　月　　日	
						
	住所		
振込先	口座選択	□公金受取口座を利用します。
□振込口座を指定します。	
	金融機関名称		銀行　・　金庫　・　信組
農協　・　漁協
その他(　　　　)		本店　・　支店
出張所　・　本店営業部
本所　・　支所
その他(　　　　)	
				※ゆうちょ銀行の場合は、３桁の店番を記入	
	預金別	普通　・　当座
その他(　　　　)	口座番号								
	口座名義(カタカナ)															
																
		※左詰めで記入してください。濁点、半濁点は１字として、姓と名の間は1字空けてください。	

　上記のとおり申請します。
　　　　　年　　月　　日
住所
世帯主氏名
電話番号

香南市長　様

【受取代理人の欄】(世帯主以外の方が受領する場合は、記入が必要です。)
世帯主	本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。　　　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　同上	
代理人
(口座名義人)	〒　　　　　―	世帯主との関係	
	(フリガナ)			
	氏名			

保険者記入欄	支給決定額	
	円