様式第20号（第26条関係）
第　　号
年 　月 　日

利用停止決定等期限特例延長通知書
（利用停止請求者） 
　　　　　　　　　　　　　　 様
香南市議会議長　 

年 　月 　日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、香南市議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年香南市条例第１号）第４３条第１項規定により、次のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等		
条例第４３条第１項の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由		
利用停止決定等をする期限	年　 　月 　　日	

＜本件連絡先＞
香南市議会事務局
(電話番号)