様式第21号（第27条関係）
第　　号
年 　月　 日

諮問をした旨の通知書
　　　　　　　　様

香南市議会議長　 

年 月 日付けの議長に対する審査請求について、次のとおり香南市個人情報保護審査会に諮問したので、香南市議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年香南市条例第１号）第４５条第２項の規定により通知します。

審査請求に係る保有個人情報の名称等		
審査請求に係る開示決定等［訂正決定等、利用停止決定等］		
審査請求	（1）	審査請求日

（2） 審査請求の趣旨
	
諮問日・諮問番号	年 　　月 　　日 ・ 諮問 　　号	

(注１)　「審査請求に係る開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]」の欄については、開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]の日付・文書番号、開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]をした者、開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]の種類（開示決定、不開示決定等）を記載する。
(注２)　「諮問日・諮問番号」の欄は、香南市個人情報保護審査会が付す番号である。

＜本件連絡先＞
香南市議会事務局
(電話番号)