様式第１号（第５条関係）

ひとり親家庭自立支援事業費補助金（自立支援教育訓練給付金）交付申請書兼実績報告書

年　　　月　　　日　
　香南市福祉事務所長　　様
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　自立支援教育訓練給付金の交付を受けたいので、下記により申請します。また、自立支援教育訓練給付金の交付を受けるにあたり、福祉事務所長が、関係機関で必要な事項（地方税関係情報等の特定個人情報を含む。）の調査確認を行うことに同意します。

　フリガナ		生年月日	年　　月　　日
（　　　歳）	
①氏名				
    個人番号				
②住所	（〒　　　－　　　　）
香南市	電話	
③教育訓練施設の住所及び名称		
④教育訓練講座の名称		
⑤教育訓練の期間

うち支給単位期間	　　　　年　　月　　日　　　　～　　　　　年　　月　　日
　　　　　（受講開始日）　　　　　　　　（受講修了日）
　　うち 年　　月　　　日　　　～　　　　　年　　 月　　日
　　　　（初日）　　　　　　　　　　　　　（末日）	
⑥
所要費用	入学料　　　　　円、受講料　　　　　円　　　合計　　　　　　円	
⑦交付申請額
（所要費用の60％相当額（教育訓練給付金を受給している場合は、その額を差し引いた額））	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
⑧支払希望金融機関	金融機関名	本支店名	口座種類	口座番号	
（母子・父子自立支援員又は福祉事務所の担当職員の意見）

氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	受理番号