様式第１号の２（第５条関係）

ひとり親家庭自立支援事業費補助金（自立支援教育訓練給付金）交付申請書兼実績報告書（追加交付用）
　　年　　月　　日
　　　香南市福祉事務所長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　
自立支援教育訓練給付金の交付を受けたいので、下記により申請します。また、自立支援教育訓練給付金の交付を受けるに当たり、福祉事務所長が、関係機関で必要な事項（地方税関係情報等の特定個人情報を含む。）の調査確認を行うことに同意します。
①氏　　名
	フリガナ	生年月日	
　　年　　月　　日生
(　　　歳)	
				
	個人番号			
②住　　所	(〒　　　－　　　　)
	電話(       )
      －	
③教育訓練施設の名称		
④教育訓練講座の名称		
⑤教育訓練の期間	　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日
(受講開始日)　　　　　　　(受講修了予定日)	
⑥資格取得年月日・
　取得資格名称	　　年　　月　　日	取得資格名称		
⑦就職等年月日・
　就職等先名称	　　年　　月　　日	就職等先名称		
事業主の証明	就業先住所
	就業先電話番号
	
	上記申請者は、当事業所において雇用していることを証明する。
令和　　年　　月　　日
事業主氏名
（法人の時は名称・代表者氏名）	
⑧所要費用	入学料　　　　　　　円、受講料　　　　　　円、　合計額　　　　　　円	
⑨雇用保険法による教育訓練給付金の受給額	円	⑩自立支援教育訓練給付金の受給額	円	
⑪希望する支払金融機関	金融機関名	口座の種類　　　普通　・　当座	
	支店名	口座番号	
	口座名義（ﾌﾘｶﾞﾅ）	
（母子・父子自立支援員又は福祉事務所の担当職員の意見）
	
　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　	

（注意）
１　交付申請期間は、受講修了し、当該教育訓練に係る資格の取得をし、かつ、当該教育訓練を修了した日の翌日から起算して１年以内に就職等した日（専門実践教育訓練給付金の支給を受けることができる受給資格者については、専門実践教育訓練給付金の支給額が確定した日）から起算して30日以内です。
２　⑥欄については、資格を取得した日及びその資格名称を記載してください。また、資格を取得したことを証明する書類の写し（合格証等）を添付してください。
３　⑦欄については、就職等した日及びその事業所名等を記載した上で、雇用主の証明を受けてください。その他の書類によって就職等した日及びその事実が証明できる場合は、証明欄を省略することが可能です。