様式第12号（第11条関係）

ひとり親家庭自立支援事業費補助金（高等職業訓練促進給付金）実績報告書

提出日　　　　　　年　　月　　日
フリガナ	　	
①　氏名		
②　住所	(〒　　　―　　　　)

香南市	電話(　　　　)
　　　―	
③　交付決定を受けた給付金の名称	ア高等職業訓練促進給付金等(高等職業訓練促進給付金)
イ　高等職業訓練促進給付金等(高等職業訓練修了支援給付金)	
④　教育訓練施設の名称又は養成機関名ほか	教育訓練施設の名称又は養成機関名	　	
	教育訓練の期間又は修業期間	　　　年　　月　　日
～　　　年　　月　　日	
	教育訓練講座又は修業に係る資格	　	
⑤　交付決定額及び交付済額等	①　交付決定額　　　　　　　　　　　　　　円

②　交付済額　　　　　　　　　　　　　　　円

③　過不足額　　　　　　　　　　　　　　　円	
　　　　
　年　　月　　日付けで交付（変更）決定のあったひとり親家庭自立支援事業費補助金に係る教育職業訓練を修了したので、届け出ます。

氏名　　　　　　　　　　　　　

　香南市福祉事務所長　　　　様
	
添付書類
　　養成機関の証明のある教育訓練終了証明書（卒業証書）の写し