様式第４号（第６条関係）

ひとり親家庭自立支援事業費補助金変更承認申請書

提出日　　　　年　　月　　日
①　氏名	フリガナ	個人番号	
	　		
②　住所	（〒　　　―　　　　）

香南市	電話（　　　　）
　　　―	
③　変更の内容及び理由	ア　住所又は氏名に変更があった
イ　振込口座を変更したい
ウ　市町村民税の課税状況に変更があった
エ　その他	
④　新しい住所又は氏名	（〒　　　―　　　　）

香南市
	
⑤　市町村民税	課税世帯　・　非課税世帯	
⑥　申請額（変更後）	　　　　　　　　　　　　円	
⑦　新振込口座	金融機関名

	本支店名

	口座種類
普通
	口座番号

自立支援教育訓練給付金
高等職業訓練促進給付金等	について、上記のとおり変更したいので、届け出ます。	
また、変更理由がウの場合は、福祉事務所長が、関係機関で必要な事項（地方税関係情報等の特定個人情報を含む。）の調査確認を行うことに同意します。

氏名　　　　　　　　　　　

　香南市福祉事務所長　　　　様
	
添付書類
変更理由がアの氏名の変更の場合は、戸籍謄本
変更理由がウの場合は、申請者及び申請者と同一の世帯に属する者の課税証明書
ただし、公簿で確認できる場合は、裏面の同意書を提出することにより省略することができる。

（裏　面）
⑧申請者と同一の世帯に属する者の氏名等について	
１　氏　名
（個人番号）	フリガナ	生年月日	　　年　　月　　日生（　　歳）	

	個人番号			
住　所	（〒　　　－　　　）
	続柄	
２　氏　名
（個人番号）	フリガナ	生年月日	　　年　　月　　日生（　　歳）	

	個人番号			
住　所	（〒　　　－　　　）
	続柄	
３　氏　名
（個人番号）	フリガナ	生年月日	　　年　　月　　日生（　　歳）	

	個人番号			
住　所	（〒　　　－　　　）
	続柄	
４　氏　名
（個人番号）	フリガナ	生年月日	　　年　　月　　日生（　　歳）	

	個人番号			
住　所	（〒　　　－　　　）
	続柄	
５　氏　名
（個人番号）	フリガナ	生年月日	　　年　　月　　日生（　　歳）	

	個人番号			
住　所	（〒　　　－　　　）
	続柄	
（備考）