様式第４号（第11条関係）

第　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　香南市長　　　　　　　　　

子育て短期支援事業解除通知書（保護者用）

　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号で利用決定した短期入所生活援助事業については、香南市子育て短期支援事業実施要綱第11条の規定に基づき、下記のとおり解除します。

記

　　　１　　利用児童氏名

　　　２　　利用施設名

　　　３　　解除年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　４　　解除理由