様式第３号（第６条関係）

香南市県外定期予防接種補助金交付申請書

年　　月　　日
香南市長　　　　様　　　　　　　　　　　　〒　　　　－
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　
被接種者との続柄　　　　　　　　

香南市県外定期予防接種補助金の交付について、香南市定期予防接種要綱第６条第２項の規定により申請します。

被接種者	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	年　　　月　　　日	
予防接種の種類	接種日	実施医療機関	予防接種費	※補助上限額	※交付申請額	
			円	円	円	
			円	円	円	
			円	円	円	
			円	円	円	
			円	円	円	
			円	円	円	
			円	円	円	
※補助金申請合計額	円	

・「予防接種費」は自己負担額（ただし免除証明書がある場合は０円）を除いた金額を記入してください。
・「交付申請額」は、「予防接種費」と「補助上限額」のうち、いずれか少ない方の額になります。
・※欄は市が記入します。

添付書類
（１）　予防接種に要した費用を支払ったことを証する書類（写し）
（２）　予診票(医療機関記入欄に記載があるもの)