別記様式（第10条関係）
年　　月　　日

香南市長　　　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

受信装置借用書

香南市の設置した下記の機器を借用します。

記

１　借用機器名　「香南市Jアラート受信装置」
受信装置内訳：受信機、タブレット、無停電電源装置
２　香南市Jアラート受信装置の製造番号　　　　　№　　　　　　　　

◎借用条件
１　当該機器を故意又は過失により破損した場合は、借用者の負担により修復するものとする。

２　当該機器の電気料金は、借用者が負担するものとする。

３　当該機器は、Jアラート受信のみに使用するものとする。

４　市内での転居により当該機器の設置場所を変更する場合は、事前に担当課に連絡するものとする。

５　市外への転出等により当該機器が不要となった場合は、香南市に返還するものとする。