指定届の各種様式について

付表

付表第二号（三） 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 39.9KB)

付表第二号（四） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型・併設型） (Excelファイル: 42.9KB)

付表第二号（五） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（共用型） (Excelファイル: 47.4KB)

付表第二号（六）小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 44.0KB)

付表第二号（七）認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 23.7KB)

付表第二号（十一） 指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 17.9KB)

付表第二号（十二） 指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 17.8KB)

人員に関する様式

標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 (Excelファイル: 265.3KB)

標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 192.9KB)

標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 192.5KB)

標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 (Excelファイル: 260.0KB)

標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援・介護予防支援 (Excelファイル: 90.9KB)

標準様式1_12_勤務表_汎用 (Excelファイル: 122.3KB)

標準様式2 管理者経歴書 (Excelファイル: 16.0KB)

標準様式6 誓約書 (Excelファイル: 23.6KB)

標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 10.2KB)

（市独自様式）暴力団排除誓約書 (Excelファイル: 12.1KB)

施設・設備に関する様式

標準様式3 平面図 (Excelファイル: 11.5KB)

標準様式4 設備・備品等一覧表 (Excelファイル: 13.4KB)

運営に関する様式

標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 10.8KB)

（別紙3）協力医療機関に関する届出書 (Excelファイル: 48.8KB)

(市独自様式）事業運営事前確認資料【指定申請用】 (Excelファイル: 35.0KB)

(市独自様式）事業運営事前確認資料【指定更新申請用】 (Excelファイル: 34.5KB)

香南市外の被保険者利用状況届（住所地特例者も含む）

（市独自様式）香南市外の被保険者利用届（住所地特例者含む） (Excelファイル: 14.7KB)