介護保険各種申請書ダウンロード
認定審査資料情報の請求について
- (注意1)郵送にて申請する場合は、返信用封筒（資料送付に必要な郵便料相当の切手を貼付）を同封してください。
郵便料が足りない場合は料金受取人払いにて送付します。
（参考：標準的な資料は、A4サイズ用紙で認定調査票3枚・主治医意見書2枚） - (注意2)香南市外に転出し保険者が変わった場合は、請求する際に以下のことに注意してください。
- 申請書の、「被保険者番号」欄に被保険者本人の生年月日、「住所」欄に現在の住所を記載する。
- 被保険者本人と情報提供請求者との間で、介護保険サービスの契約が締結されていることを証明するものを添付する。
（居宅介護支援事業者や入所施設等が記載された被保険者証、契約書の写し等）
（様式第2号）介護保険認定審査資料情報提供申請書 (Wordファイル: 18.4KB)
（様式第2号）介護保険認定審査資料情報提供申請書 (PDFファイル: 100.8KB)
被保険者証等再交付申請書 (Wordファイル: 19.9KB)
過誤申立書（通常・同月・申立事由コード） (Excelファイル: 54.0KB)
介護保険申請マニュアル（軽度者福祉用具貸与・住宅改修・福祉用具購入） (PDFファイル: 4.3MB)
軽度者にかかる福祉用具貸与の確認依頼書 (Excelファイル: 51.5KB)
要介護認定更新申請にかかる代行申請者リスト (Wordファイル: 20.2KB)
要介護・要支援認定申請書(両面印刷) (PDFファイル: 203.4KB)
要介護・要支援認定申請書(両面印刷) (Wordファイル: 79.5KB)
(記入例)要介護・要支援認定申請書 (PDFファイル: 498.4KB)
要介護・要支援状態区分変更申請書(両面印刷) (PDFファイル: 168.3KB)
要介護・要支援状態区分変更申請書(両面印刷) (Wordファイル: 73.5KB)
介護保険認定申請取下書 (Wordファイル: 27.5KB)
障害者控除対象者認定申請書 (Wordファイル: 15.9KB)
障害者控除対象者認定申請書 (PDFファイル: 52.5KB)
更新日：2024年02月08日